Суд поддержал Камчатский центр СПИД в споре с ТФОМС на 8,6 млн рублей

Новости
Страховой случай
Камчатский центр СПИД выиграл суд у ТФОМС, оспорив решение о неоплате медпомощи на 8,6 млн рублей из-за формальных нарушений в документации.
Суд поддержал Камчатский центр СПИД в споре с ТФОМС на 8,6 млн рублей

Камчатский краевой центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями (Центр СПИД) успешно оспорил в суде решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС) Камчатского края о неоплате медицинской помощи на сумму 8 648 905 рублей.

Спор возник после проведения экспертизы качества медицинской помощи страховой компанией «СОГАЗ-Мед». Изначально были выявлены нарушения на сумму 15,5 млн рублей, которая затем была снижена до 7,5 млн рублей. После повторной экспертизы сумма неоплаты составила 8 648 905 рублей.

Основные претензии касались оформления медицинской документации. В частности, эксперты отметили отсутствие в дневниковых записях информации о состоянии пациентов в выходные дни, а также несоответствие количества дней госпитализации плановому количеству тарифных дней.

Центр СПИД обратился в суд, оспаривая решение ТФОМС. Суд согласился с доводами медицинского учреждения, указав, что отсутствие записей в выходные дни объясняется установленным режимом работы дневного стационара. При этом пациентам выдавались препараты и рекомендации по их приему на выходные дни.

«Из дневников инфекциониста (в первый день после выходных) следует, что у пациентов общее состояние удовлетворительное, противовирусная терапия переносится хорошо», — отмечается в судебном решении.

Суд также принял во внимание, что лечение хронического вирусного гепатита С в дневном стационаре предполагало только прием таблетированных лекарственных средств. Отсутствие отметок о выдаче препаратов в выходные дни не означает, что пациенты не принимали лекарства.

«Доказательств нецелевого списания лекарственных препаратов прямого противовирусного действия в материалы дела также не представлено, как и не представлены жалобы или обращения пациентов по оспариваемым случаям на нарушение их прав, связанных с назначенным лечением или прекращением его по каким-либо причинам», — подчеркивается в решении суда.

Важным аргументом в пользу Центра СПИД стала эффективность проведенного лечения. По результатам терапии 30 пациентов, в отношении которых проводилась экспертиза, были излечены и сняты с диспансерного учета. У них после курса противовирусной терапии не обнаруживается РНК вируса гепатита С.

Суд пришел к выводу, что имеющиеся документы позволяют оценить состояние здоровья пациентов, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи даже при отсутствии дневниковых записей за отдельные дни.

«По мнению суда, отсутствие в медицинской документации дневниковых записей в выходные (праздничные дни) и в листах назначения информации о выданных лекарственных препаратах на указанные дни с учетом графика работы дневного стационара не может расцениваться как нарушение, являющееся основанием для отказа (уменьшения) в оплате медицинской помощи», — говорится в судебном решении.

В итоге суд удовлетворил требования Центра СПИД, признав недействительными решения ТФОМС о неоплате медицинской помощи на сумму 8 648 905 рублей. Кроме того, суд взыскал с ТФОМС в пользу Центра СПИД судебные расходы в размере 27 000 рублей.

Решение суда пока не вступило в законную силу и может быть обжаловано. Тем не менее, оно создает важный прецедент в спорах между медицинскими организациями и страховыми компаниями по вопросам оплаты медицинской помощи.

Эксперты отмечают, что данное дело подчеркивает необходимость более гибкого подхода к оценке качества медицинской помощи, учитывающего не только формальные критерии оформления документации, но и реальные результаты лечения пациентов.

Комментарии
Нет комментариев. Ваш будет первым!

Последние новости

Инфляция признана главной угрозой для инвестиционных портфелей страховщиков
Инфляция признана главной угрозой для инвестиционных портфелей страховщиков
Более половины страховых компаний обеспокоены ростом инфляции, однако сохраняют интерес к частным активам, показал новый глобальный обзор Goldman Sachs Asset Management
Сбер проведет 12-й Зелёный Марафон в поддержку детей с особенностями развития
Сбер проведет 12-й Зелёный Марафон в поддержку детей с особенностями развития
Благотворительный забег состоится 31 мая в 60 городах России. Все собранные средства будут направлены на инклюзивное образование, а Сбер обязуется удвоить пожертвования
РНПК фиксирует рекордный рост убытков в сфере перестрахования
РНПК фиксирует рекордный рост убытков в сфере перестрахования
Частота страховых случаев по террористическим рискам выросла в десятки раз, а убыточность в гражданской авиации превысила 150%, сообщает руководство компании
Рынок труда Петербурга: спрос на страховщиков взлетел на 43%
Рынок труда Петербурга: спрос на страховщиков взлетел на 43%
Аналитики HeadHunter зафиксировали резкий рост вакансий в сфере страхования при значительном снижении потребности в HR-специалистах
Парламентарии Союзного государства проанализируют реализацию системы автострахования
Парламентарии Союзного государства проанализируют реализацию системы автострахования
15 апреля в Минске депутаты Парламентского собрания Союза Беларуси и России рассмотрят вопросы внедрения единой системы обязательного страхования автогражданской ответственности
ЦБ приостанавливает разработку страхования для электросамокатов
ЦБ приостанавливает разработку страхования для электросамокатов
Регулятор заявил о необходимости комплексного подхода к безопасности средств индивидуальной мобильности
Страховщики России активно внедряют ИИ и переходят на отечественные IT-решения
Страховщики России активно внедряют ИИ и переходят на отечественные IT-решения
Аналитическая компания SDI360 выявила ключевые тренды цифровизации страхового рынка в первом квартале 2025 года: импортозамещение доказывает эффективность, искусственный интеллект применяется на всех этапах работы, а компании запускают нестандартные страховые продукты.
Европейские страховые гиганты фиксируют рекордную прибыль в 2024 году
Европейские страховые гиганты фиксируют рекордную прибыль в 2024 году
Совокупная прибыль четырех крупнейших страховщиков Европы достигла 28,6 млрд евро, показав рост на 15% по сравнению с предыдущим годом
Цифровая маркировка запчастей защитит от угонов «на разбор»
Цифровая маркировка запчастей защитит от угонов «на разбор»
РСА предлагает усилить контроль за происхождением б/у автодеталей на фоне роста числа угонов
Используя этот сайт, вы соглашаетесь с тем, что мы используем файлы cookie.