Камчатский краевой центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями (Центр СПИД) успешно оспорил в суде решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС) Камчатского края о неоплате медицинской помощи на сумму 8 648 905 рублей.
Спор возник после проведения экспертизы качества медицинской помощи страховой компанией «СОГАЗ-Мед». Изначально были выявлены нарушения на сумму 15,5 млн рублей, которая затем была снижена до 7,5 млн рублей. После повторной экспертизы сумма неоплаты составила 8 648 905 рублей.
Основные претензии касались оформления медицинской документации. В частности, эксперты отметили отсутствие в дневниковых записях информации о состоянии пациентов в выходные дни, а также несоответствие количества дней госпитализации плановому количеству тарифных дней.
Центр СПИД обратился в суд, оспаривая решение ТФОМС. Суд согласился с доводами медицинского учреждения, указав, что отсутствие записей в выходные дни объясняется установленным режимом работы дневного стационара. При этом пациентам выдавались препараты и рекомендации по их приему на выходные дни.
«Из дневников инфекциониста (в первый день после выходных) следует, что у пациентов общее состояние удовлетворительное, противовирусная терапия переносится хорошо», — отмечается в судебном решении.
Суд также принял во внимание, что лечение хронического вирусного гепатита С в дневном стационаре предполагало только прием таблетированных лекарственных средств. Отсутствие отметок о выдаче препаратов в выходные дни не означает, что пациенты не принимали лекарства.
«Доказательств нецелевого списания лекарственных препаратов прямого противовирусного действия в материалы дела также не представлено, как и не представлены жалобы или обращения пациентов по оспариваемым случаям на нарушение их прав, связанных с назначенным лечением или прекращением его по каким-либо причинам», — подчеркивается в решении суда.
Важным аргументом в пользу Центра СПИД стала эффективность проведенного лечения. По результатам терапии 30 пациентов, в отношении которых проводилась экспертиза, были излечены и сняты с диспансерного учета. У них после курса противовирусной терапии не обнаруживается РНК вируса гепатита С.
Суд пришел к выводу, что имеющиеся документы позволяют оценить состояние здоровья пациентов, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи даже при отсутствии дневниковых записей за отдельные дни.
«По мнению суда, отсутствие в медицинской документации дневниковых записей в выходные (праздничные дни) и в листах назначения информации о выданных лекарственных препаратах на указанные дни с учетом графика работы дневного стационара не может расцениваться как нарушение, являющееся основанием для отказа (уменьшения) в оплате медицинской помощи», — говорится в судебном решении.
В итоге суд удовлетворил требования Центра СПИД, признав недействительными решения ТФОМС о неоплате медицинской помощи на сумму 8 648 905 рублей. Кроме того, суд взыскал с ТФОМС в пользу Центра СПИД судебные расходы в размере 27 000 рублей.
Решение суда пока не вступило в законную силу и может быть обжаловано. Тем не менее, оно создает важный прецедент в спорах между медицинскими организациями и страховыми компаниями по вопросам оплаты медицинской помощи.
Эксперты отмечают, что данное дело подчеркивает необходимость более гибкого подхода к оценке качества медицинской помощи, учитывающего не только формальные критерии оформления документации, но и реальные результаты лечения пациентов.
