Страховая компания «Согаз» способствовала возбуждению уголовного дела против руководства и персонала медицинского учреждения в Хабаровском крае по статье о мошенничестве. Клиника предоставляла страховщику поддельные документы с данными об объемах медицинских услуг, которые фактически не оказывались застрахованным лицам. Сумма предотвращенного ущерба составила полтора миллиона рублей, пишут Ведомости.
Весной текущего года служба безопасности «Согаза» обнаружила подозрительные случаи за период с декабря 2024 года по февраль 2025 года. Роботизированные системы анализа данных на базе искусственного интеллекта обрабатывают информацию более чем по 17 миллионам страховых событий по добровольному медицинскому страхованию ежегодно. Технология помогает выявлять расхождения между заявленными и реальными услугами. Одним из доказательств стала жалоба клиента, увидевшего в личном кабинете услуги, которые ему не предоставлялись.
Медицинское учреждение проигнорировало доводы страховщика и предложенный договором механизм досудебного урегулирования в форме взаимозачетов или возврата средств. После этого компания собрала доказательную базу и передала материалы правоохранительным органам. В ноябре было возбуждено уголовное дело по части четвертой статьи 159 Уголовного кодекса. Сейчас проводятся следственные действия для установления всех обстоятельств и возможных дополнительных эпизодов.
Представители страхового рынка отмечают, что обращение в полицию требует значительных ресурсов и комплекса доказательств, включая подтверждение от клиента о неполучении услуги. В большинстве ситуаций компании урегулируют разногласия с клиниками без судебных разбирательств. Эксперты приводят примеры выявленных нарушений: в московской клинике для разных пациентов в один день выставляли идентичный набор услуг, в дагестанском медучреждении обнаружили массовое отсутствие протоколов и признаки приписок, в салехардской стоматологии зафиксировали сговор с застрахованными.
По оценкам специалистов, по итогам девяти месяцев 2025 года более четырех процентов выставленных счетов от клиник содержали услуги, которые не требовались пациентам или не оказывались. До пандемии доля необоснованных услуг составляла около пяти процентов, сейчас благодаря применению технологий она снизилась до двух-трех процентов. Среди распространенных схем эксперты называют искажение диагнозов для назначения избыточных анализов, сговор между врачами и застрахованными для получения услуг сверх программы, обслуживание по полису не самого владельца, а его родственников. Для минимизации рисков страховщики внедряют многоэтапные автоматизированные проверки счетов и системы фрод-мониторинга.
