По данным аналитического исследования, проведенного российским разработчиком IT-решений для страхового рынка Mains Lab, в первой половине 2024 года медицинские учреждения России завысили счета на сумму около 300 миллионов рублей. Из этой суммы 100 миллионов рублей составили неоказанные услуги.
Mains Lab, анализирующая 80% всех счетов российского рынка добровольного медицинского страхования (ДМС), выявила, что завышение счетов происходит в результате оказания клиниками услуг, не соответствующих клиническим рекомендациям, программам страхования или условиям договоров между медицинскими учреждениями и страховыми компаниями.
Максим Фокин, заместитель генерального директора Mains Lab, пояснил: «Чаще всего завышение происходит по схеме так называемой „гипердиагностики“, когда пациенту назначается множество анализов и исследований, не требующихся при выставленном диагнозе. То есть процедуры делаются „на всякий случай“».
По сравнению с прошлым годом количество выявленных случаев завышения возросло на 30%. Эксперты связывают это с более тщательной проверкой убытков со стороны страховых компаний, которые стали проверять большее количество счетов, внедрять проверку до оплаты и использовать автоматизированные инструменты.
Аналитики Mains Lab прогнозируют снижение неэффективности оказания медицинских услуг по ДМС на 3-5% в будущем. Этому способствует более сознательное отношение пациентов к своему лечению и использование страховыми компаниями систем проверки, сравнивающих назначенные анализы с клиническими рекомендациями.
Для выявления «приписок» – услуг, которые фактически не были оказаны пациентам, – специалисты рекомендуют проводить опросы застрахованных лиц или использовать специальные модели машинного обучения, обученные для поиска аномалий и нестандартных паттернов лечения.
Mains Lab, разработчик технологий на базе искусственного интеллекта для медицинского и автомобильного страхования, продолжает работу над созданием эффективных решений для страховых компаний и других участников рынка с целью оптимизации процессов и снижения финансовых потерь.
Данное исследование подчеркивает важность контроля и прозрачности в сфере медицинского обслуживания и страхования, а также необходимость дальнейшего совершенствования механизмов проверки и оптимизации расходов в системе здравоохранения.
